Detrás de escena: cómo las contrataciones abiertas están bajando los costos de los medicamentos en Chile

CENABAST, el mayor comprador de medicamentos de Chile, adquirió el 60% de los medicamentos a un precio menor en 2020, permitiendo que el gobierno de ese país ahorre un monto estimado de 9 millones de dólares. ¿El motivo? Una nueva ley que permite a la institución negociar con las farmacias privadas para incrementar las compras y fijar precios minoristas máximos que benefician a la ciudadanía. Las reformas fueron impulsadas por un grupo organizaciones de la sociedad civil, periodistas y activistas que utilizaron datos de contrataciones abiertas fueron clave para identificar problemas de competencia en los procesos y conflicto de intereses que se hicieron eco en las protestas en todo el país en 2019. La presión pública y las reformas introducidas en el sistema de compras derivaron en la renuncia de funcionarios, al mismo tiempo que incentivaron mejores prácticas de compra y un aumento en la competencia de los procesos.

Durante años, las familias de Chile planificaron viajes para comprar medicamentos más baratos en otros lugares. La atención médica allí era demasiado cara: absorbía más del 30% de los ingresos familiares promedio. A esto se sumaba un sistema de salud dual – público y privado – que parecía combinar las peores características de ambos modelos: precios altos y ausencia de opciones. Debido a esto, muchos ciudadanos lanzaban campañas online para recaudar fondos para comprar medicamentos y financiar tratamientos.

Esta es la historia de cómo los reformadores dentro y fuera del gobierno trabajan para romper con el viejo modelo de precios altos de medicamentos en Chile para promover un acceso más amplio y barato a la atención médica en el país. Para lograrlo, este grupo centra su mirada en la contratación pública y monitorea la compra de bienes y servicios que hace el gobierno. Estos controles y análisis, sin embargo, son posibles gracias a una serie de reformas en materia de contratación abierta que lograron aumentan la transparencia y la calidad de los datos; permitiéndoles estudiar también cómo se gasta el dinero público y detectar problemas de competencia en algunos procesos, conflictos de intereses y negocios dudosos en el sector de la salud.

Las protestas sociales que se desencadenaron en todo el país en 2019 incluyeron reclamos para impulsar una reforma del sistema de Salud para reducir sus costos. Estos sucesos hicieron que el grupo de reformadores comenzara a ser escuchado por nuevos actores dentro del gobierno. 

La sociedad civil ahora tiene una silla en la mesa en donde se discuten las reformas y contribuyó en la promoción de las mismas. Este y otros factores hicieron que los involucrados en los conflictos de interés, por ejemplo, comenzaran a asumir sus culpas. Las modificaciones en materia de compras públicas permitieron a CENABAST – el comprador más grande de medicamentos del país – pudiera utilizar su poder de compra y su inteligencia de mercado para reducir los precios para los ciudadanos.

Aunque los resultados son aún incipientes, nuestro análisis de los datos sugiere que el plan comienza a tener efectos positivos. Los costos de los medicamentos están bajando. Solo por mencionar un ejemplo, el precio del paracetamol se redujo a la mitad.

El camino hacia la reforma

Chile fue pionero en el mundo en materia de compras electrónicas, comenzando a digitalizar partes de su proceso de contrataciones en 2013. El país ahora tiene un sistema transaccional totalmente digital administrado por ChileCompra a través de su plataforma Mercado Público donde compradores se encuentran con los proveedores.

La Comisión Engel, que se estableció en 2015 en respuesta a una serie de escándalos que incluyeron el financiamiento ilegal de campañas y la corrupción en las adquisiciones, recomendó aumentar significativamente la transparencia del sistema, la estandarización y la calidad de la información en toda la plataforma. Esas recomendaciones formaron parte del Plan de Acción Nacional de gobierno abierto del país que se creó conjuntamente en 2016. 

Si bien siempre hubo mucha información en el sistema transaccional, “el problema es que la información era para el usuario proveedor y el interno”, dice Guillermo Burr de Chile Compra. Un resultado clave de ese plan fue la publicación en datos abiertos accesibles y estandarizados de todo el flujo de las contrataciones de Chile a través del Estándar de Datos de Contratación Abierta. Como explica Burr, este trabajo creó una “visibilidad completa del proceso de compra, comparado con todos los otros métodos disponibles para acceder a datos abiertos, como las APIs o las descargas de Excel del sitio de datos abiertos». En otras palabras, le otorgó a los usuarios de ChileCompra la libertad de analizar y explorar los datos. De este modo, Chile comenzó a publicar datos OCDS en 2018 y ha ido ampliando gradualmente su cobertura al proceso completo desde la planificación hasta el gasto.

Entendiendo la necesidad de aumentar el uso de los datos y el escrutinio sobre Mercado Público, ChileCompra creó un consejo de la sociedad civil para trabajar de manera colaborativa con varias organizaciones, incluido un grupo de trabajo enfocado en datos abiertos. Según cifras de ChileCompra, sus esfuerzos han sido exitosos. Lograron aumentar el acceso a datos de adquisiciones en formatos CSV, API y OCDS: de 26.000 descargas en 2018 a 120.000 en 2019.

Para la directora de ChileCompra, Tania Perich, fue un trabajo arduo pero ahora “más de 5.9 millones de procesos de adquisiciones están disponibles en un formato estandarizado, lo que ayuda a incrementar el nivel de transparencia, control social y acceso”.

La nueva información permite analizar y rastrear el uso de contratos directos otorgados sin competencia. La prevención de este tipo de procesos ha sido foco de estudio de organizaciones como Fundación Observatorio Fiscal con sede en Santiago. Con el apoyo de OCP y otros, la organización publicó un conjunto de informes y herramientas para rastrear y monitorear las adquisiciones públicas chilenas.

Para Jeannette von Wolffersdorff, cofundadora de la Fundación Observatorio Fiscal, la forma en que la sociedad civil supervisa los procesos de contratación pública ha cambiado la actitud de los funcionarios públicos. “Antes los funcionarios se enojaban y trataban de vender a Mercado Público como si fuera perfecto. Esta etapa ya la superamos y también vemos que nuestros análisis llaman la atención de otros actores del sector público ”.

Conflictos de interés y contratos directos en el sector de medicamentos

Fundación Observatorio Fiscal profundizó el estudio de compras de medicamentos en 2019 y publicó una radiografía del gasto en salud. El diagnóstico fue claro: un gran número de contrataciones directas y la falta de competencia promueven los precios altos en el rubro. El análisis reveló que más de la mitad de las compras en 2018 se realizaron a través de adjudicaciones directas y que el número de proveedores disminuyó entre 2017 y 2018. Otro estudio sobre el mercado de medicamentos realizado por la Fiscalía Nacional Económica (FNE) ) reforzó estos resultados: falta de competencia, especialmente en el caso de los medicamentos genéricos. Además, este último informe destacó que de producirse reformas de la salud pública, el gobierno chileno podría ahorrarse entre 290 y 855 millones de dólares al año.

Matías Jara, periodista de investigación de CIPER, explica: “ las compras muchas veces no se hacían viendo el historial, viendo la información disponible y esto era un problema gigantesco”.

Entre los principales compradores de medicamentos del país se encuentran la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), los hospitales y el Fondo Nacional de Salud del país en Chile (FONASA). Como institución descentralizada del Ministerio de Salud, CENABAST tiene la tarea de trabajar con agencias gubernamentales y otros actores del sistema, como hospitales, para comprar mejor y más eficientemente.

El análisis del Observatorio Fiscal también expuso los vínculos entre el ejecutivo clave responsable de adquisiciones en CENABAST y su antiguo empleador, una empresa farmacéutica. La empresa aumentó el valor de los medicamentos vendidos a CENABAST casi tres veces durante el primer año del funcionario en el organismo, principalmente a través de controvertidas adjudicaciones directas.

Recomendaciones de Fundación Observatorio Fiscal presentadas a CENABAST para mejorar el sistema de compras públicas.

La cobertura de los medios de comunicación sobre el presunto favoritismo y el sobreprecio en las compras provocaron la renuncia del funcionario. Este hecho, sumado a las protestas en todo el país empujaron al gobierno a tomar medidas. El Congreso aprobó la Ley CENABAST a principios de 2020, que entró en vigencia el 6 de abril del año pasado. La normativa permite que las farmacias privadas independientes compren medicamentos a través de CENABAST ampliando el papel de intermediario de la institución. Si bien CENABAST puede usar su poder de mercado para comprar a un precio más bajo, las farmacias locales – a menudo en áreas rurales – ahora pueden aprovechar los costos más bajos adquiriendo medicamentos directamente a través de la institución. Para garantizar que los ahorros de costos se trasladen a las personas, CENABAST ahora fija los precios minoristas máximos.

CENABAST también está adoptando un enfoque basado en datos para identificar ahorros. Elías Enrique Garcés, su analista jefe, explica que: “Buscamos precios máximos que sean lo suficientemente atractivos para que las farmacias quieran negociar con nosotros y suficientemente baratos para reducir el precio de venta al público que pagan los ciudadanos”.

La institución también habilitó un nuevo canal de retroalimentación para recibir solicitudes de los ciudadanos para incluir ciertos medicamentos en su “canasta” de compras y publica en su sitio una lista interactiva que permite a los ciudadanos descargar información detallada sobre los precios minoristas máximos de los medicamentos incluidos en la ley.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Chile propuso estrategias para optimizar aún más las compras de medicamentos de CENABAST. El informe, publicado en diciembre de 2020, recomienda el uso de acuerdos marco para precalificar a los proveedores y realizar breves concursos de ese grupo de posibles proveedores para lograr precios más bajos, reducir los costos administrativos y darle una mayor flexibilidad en la gestión de las cadenas de suministro. CENABAST también está explorando la gestión de sus riesgos de suministro comprando algunos medicamentos a más de un proveedor.

Primeras evidencias de impacto

¿Están funcionando los cambios? Open Contracting Partnership analizó los contratos de medicamentos y productos farmacéuticos de CENABAST entre enero de 2018 y septiembre de 2020 para comparar las adjudicaciones antes de las reformas (2018 y 2019) y luego de ellas (desde enero de 2020). El análisis relevó 387 procedimientos destinados a adquirir 168 medicamentos únicos comprados en ambos períodos.

La mayoría de los fármacos se compraron solo una vez en cada período, ya que los contratos son normalmente para un suministro de 12 a 18 meses. Alrededor del 60% de ellos, disminuyeron en precio real (corregidos por inflación) o se mantuvieron iguales.

En el 31% de los medicamentos aumentó el número de proveedores. De este porcentaje, en más del 56% de las compras participaron al menos dos proveedores en el proceso. El 12% de los medicamentos tenían 3 o 4 proveedores, lo que significa que cambiaron de proveedor durante el período. De los medicamentos con un solo proveedor, el 43% aumentó de precio mientras que solo el 23% bajó de precio.

Nuestro análisis muestra que el aumento en un 1 proveedor reduce el precio en aproximadamente un 5% en promedio por medicamento y que los medicamentos comprados en 2020 presentan una reducción del 7% en su precio en promedio, en comparación con el período anterior. El ahorro total – incluso teniendo en cuenta los aumentos de algunos medicamentos – fue de 6,6 miles de millones de pesos chilenos, aproximadamente USD 9 millones. Eso es aproximadamente el 3% del monto total gastado (210 millones de pesos chilenos), lo cual es prometedor dado que la pandemia ya estaba había comenzado. Los esfuerzos adicionales para aumentar la competencia deberían mejorar estas cifras.

Los cambios también parecen indicar un aumento de la competencia: casi dos de cada tres procedimientos de CENABAST ya están abiertos (62% en 2020) frente al 46% en 2018. De los 60 proveedores adjudicados en 2020, 17 no habían obtenido contratos en el período anterior, lo que sugiere que nuevos participantes están ingresando al mercado. La mayoría de los proveedores también cambiaron.

Entre los medicamentos comprados a un precio más bajo figura el Fingolimod, un fármaco para tratar la esclerosis múltiple. Su precio unitario bajó casi un 80% entre un período y otro. Un caso similar se observa con el Bortezomib, un medicamento que se usa para el cáncer de médula ósea. CENABAST pagó casi un 79% menos por este ítem después de que la ley entró en vigencia. El paracetamol se compró al 50% del costo.

El análisis detallado presentado por CENABAST aporta evidencias de economía de escala, una mayor competencia entre proveedores y un aumento en el volumen de compras. Existen también otros factores importantes con injerencia en estas modificaciones. Las patentes de algunos medicamentos importantes contra el VIH que CENABAST compró en 2019 caducaron, lo que llevó a precios más bajos gracias a la entrada en el mercado de nuevos proveedores genéricos.

Los precios de algunos medicamentos subieron. El aciclovir, utilizado para el tratamiento del herpes, le costó al gobierno un 22% más en 2020 que en el año anterior. De acuerdo a CENABAST, los problemas de suministro en la región dieron como resultado un aumento del 5% en el ácido valproico, utilizado para tratar la epilepsia, el trastorno bipolar y las migrañas.

Monitoreo de las contraciones de emergencia: los efectos de la pandemia en el sistema de contrataciones

La pandemia de COVID-19 afectó el sistema de salud y tuvo un gran impacto en el gasto público.

Como respuesta, ChileCompra aprobó una directiva para alentar a las agencias de compras a ejecutar todos los procesos de manera digital. Esto implica recibir todos los documentos de forma electrónica y realizar sesiones de evaluación de ofertas de forma remota. La directiva también apoya a los proveedores mediante la extensión de los plazos.

El Ministerio de Finanzas y ChileCompra actuaron rápidamente para crear un portal que publica y permite el monitoreo de todas las compras relacionadas con la pandemia en formatos abiertos. En palabras del Subsecretario del Ministerio de Hacienda, el objetivo fue “promover un conocimiento detallado de las acciones gubernamentales, fomentando una mayor transparencia en los recursos que pertenecen a todos los chilenos”.

Los periodistas y la sociedad civil han estado utilizando los datos de las compras públicas para seguir de cerca la respuesta del gobierno a la pandemia. Su trabajo alertó sobre los sobreprecios en las máscaras, los contratos otorgados a empresas recién creadas y con vínculos familiares y los desafíos enfrentados para la adquisición de equipos de protección (problemas logísticos, procesos de adquisición fallidos, productos no certificados y empresas poco confiables)

Los contratos directos también volvieron a aumentar. Aunque hubo una disminución de los procedimientos con un único oferente en 2019. Mientras que en 2018 este tipo de procesos representaban el 21%, alcanzaron un 21% en 2019; en el período analizado de 2020 alcanzaron un 48%.

Respecto al futuro, la nueva directora ejecutiva de Fundación Observatorio Fiscal, Paula Díaz dice que la organización mantendrá su enfoque en la eficiencia y eficacia del gasto público en salud. En conjunto con otra destacada ONG, Espacio Público, la organización prepara una herramienta para analizar periódicamente las señales de alertas del sistema de compras, la competencia por institución y por proceso de contratación. “La plataforma será una herramienta valiosa para una mayor y mejor rendición de cuentas impulsada por los ciudadanos y brindará una oportunidad para que las instituciones públicas aprendan, alentándolas a centrar su atención en los riesgos existentes para introducir mejoras en los procesos de adquisición y la disponibilidad de datos”.

En relación al futuro de Chile, el país tiene previsto invertir 8 mil millones en infraestructura pública. El Ministerio de Obras Públicas ya se asoció con la Cámara de la Construcción de Chile y Fundación Observatorio Fiscal para aumentar la rendición de cuentas: “Pondremos a disposición información relevante sobre procesos de adquisiciones en sectores como infraestructura también, con una plataforma que se lanzará durante el primer semestre de este año”, dice Díaz.

Las demandas ciudadanas para mejores servicios seguirán teniendo lugar en la tapa de los diarios. Las elecciones generales ya están en marcha para noviembre y el país se encuentra atravesando un proceso constitucional. Una nueva ley de contratación pública promete profundizar las reformas en torno a los datos abiertos, proporcionando a los ciudadanos estadísticas vitales para monitorear los cambios.

Desde Open Contracting Partnership continuaremos publicando información sobre el estado de transparencia de los contratos públicos en el país y supervisando la apertura de datos para monitorear los avances.